Geraldo José Ballone – médico psiquiatra –
O Distúrbio do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres, portanto, em sua maioria, as pessoas que tem o Pânico são jovens ou adultos jovens na faixa etária dos 20 aos 40 anos e se encontram na plenitude da vida profissional. Normalmente são pessoas extremamente produtivas, costumam assumir grandes responsabilidades e afazeres, são perfeccionistas, muito exigentes consigo mesmas e não costumam aceitar bem os erros ou imprevistos.
Os portadores de Pânico costumam ter tendência a preocupação excessiva com problemas do cotidianos, têm um bom nível de criatividade, excessiva necessidade de estar no controle da situação, têm expectativas altas, pensamento rígido, são competentes e confiáveis. Freqüentemente esses pacientes têm tendência a subestimar suas necessidades físicas.
Psicologicamente eles costumam reprimir alguns ou todos sentimentos negativos, sendo os mais comuns o orgulho, a irritação e, principalmente, seus conflitos íntimos.
Essa maneira da pessoa ser acaba por predispor a situações de stress acentuado e isso pode levar ao aumento intenso da atividade de determinadas regiões do cérebro, desencadeando assim um desequilíbrio bioquímico e conseqüentemente o aparecimento do Pânico.
Depois das primeiras crises de Pânico, durante muito tempo os pacientes se recusam aceitar tratar-se de um transtorno psicoemocional. Normalmente costumam ser pessoas que não se vêem sensíveis aos problemas da emoção, julgam-se perfeitamente controladas, dizem que já passaram por momentos de vida mais difíceis sem que nada lhes acontecesse, enfim, são pessoas que até então subestimavam aqueles que sofriam problemas psíquicos.
Psicologia do Pânico
Psicologicamente constata-se, na expressiva maioria dos pacientes portadores de Pânico, a existência de conflitos intra-psíquicos. Algumas vezes nem mesmo os pacientes têm a nítida noção de estarem vivenciando tais conflitos, os quais atuam, nestes casos, mais à nível inconsciente.
Os fatores estressores e os conflitos atingem de forma diferente as diferentes pessoas. Porque algumas pessoas convertem para o físico e orgânico suas emoções (somatizam)? Porque ainda, as pessoas que fazem isso o fazem em diferentes órgãos, alguns tendo crises de pressão alta, outros asma, outros diabetes e assim por diante? Por que outras pessoas desenvolvem quadros de Pânico enquanto outras entram em Depressão ou em quadros Fóbicos ou Obsessivo-Compulsivos?
Porque, afinal, as emoções neste determinado paciente desencadearam a Síndrome do Pânico e não a Depressão franca e típica?
Acontece com as emoções o mesmo que com a alergia, caso possamos usar esse exemplo. Imagine 20 pessoas numa sala impregnada de fungos e bolor. Destas 20, pode ser que apenas 6 delas tenham alergia em reação aos fungos e bolor. Dessas 6 pessoas, pode ser que 2 delas reajam com rinite alérgica e espirros, outras 2 com urticária e eczemas e as 2 restantes com asma brônquica. Como vimos, diante de um mesmo agente agressor nem todos foram sensibilizados e, dos que foram sensíveis, tivemos três tipos de reação diferente.
Emocionalmente algo semelhante pode acontecer. Diante da tensão, do stress, da angústia,
dos conflitos, ou da ansiedade exagerada as pessoas podem reagir diferentemente; algumas necessitam de muito mais estímulos para reagirem que outras, das que reagem cada qual reagirá à sua maneira. Algumas com Depressão Típica, outras com Fobias, Pânico, Obsessão-Compulsão, Ansiedade Generalizada, etc.
A emoção, como o álcool, embriaga em graus variáveis e, como na embriaguez verdadeira, cada um de nós reagirá à este estado de acordo com sua personalidade. Hipoteticamente, sendo impossível ao ser humano viver sem emoções, vamos imaginar que vivemos embriagados em graus variados. Assim sendo, a experiência clínica tem nos mostrado que sofrerá de Pânico, como uma forma de Depressão Atípica, todo aquele que tenta disfarçar sua embriaguez com todas suas forças.
É por isso que, inicialmente, nenhum paciente com Pânico se diz emotivo, deprimido ou mesmo vivendo algum conflito. Como dissemos, na maioria das vezes os portadores de Pânico são pessoas extrovertidas, determinadas, decididas, capazes de enfrentar situações muito adversas, corajosas e sem antecedentes de transtornos emocionais.
Apesar dessas características, depois do primeiro episódio de Pânico, normalmente de gravidade suficiente para atendimento em Pronto-Socorro, essas pessoas tornam-se mais amedrontadas, tensas e inseguras. Considerar que o extremo mal estar pelo qual passaram tenha tido origem puramente emocional é a última coisa que acreditam.
Ataques do Pânico*
* texto extraído do DSM.IV (Classificação da Associação Norte-Americana de Psiquiatria)
Os ataques de pânico são recorrentes (voltam) e caracterizam essencialmente este distúrbio. Essas crises se manifestam por ansiedade aguda e intensa, extremo desconforto, sintomas vegetativos (veja a lista) associados e medo de algo ruim acontecer de repente, como por exemplo da morte iminente, de passar mal, desmaiar, perder o controle, etc. As crises de ansiedade no Pânico duram minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais, podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas. Não obstante, existem alguns pacientes que desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como por exemplo, dirigindo automóveis, diante de grande multidão, dentro de bancos, etc. Neste caso dizemos que o Distúrbio do Pânico é acompanhado de Agorafobia.
Uma vez que os Ataques de Pânico ocorrem em diversos quadros de Ansiedade, o texto e o conjunto de critérios para um Ataque de Pânico são oferecidos separadamente nesta seção.
A característica essencial de um Ataque de Pânico é um período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas físicos citados abaixo.
O ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico em geral em 10 minutos acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar. Os 13 sintomas físicos são os seguintes:
1 – palpitações,
2 – sudorese,
3 – tremores ou abalos,
4 – sensações de falta de ar ou sufocamento,
5 – sensação de asfixia,
6 – dor ou desconforto torácico,
7 – náusea ou desconforto abdominal,
8 – tontura ou vertigem,
9 – sensação de não ser ela(e) mesma(o),
10 – medo de perder o controle ou de “enlouquecer”,
11 – medo de morrer,
12 – formigamentos e
13 – calafrios ou ondas de calor.
Os ataques que satisfazem todos os demais critérios mas têm menos de 4 sintomas físicos são chamados de ataques com sintomas limitados.
Os indivíduos que buscam os cuidados médicos para Ataques de Pânico inesperados geralmente descrevem o medo como intenso e relatam que achavam que estavam prestes a morrer, perder o controle, ter um ataque cardíaco ou acidente vascular encefálico ou “enlouquecer”. Eles também citam, geralmente, um desejo urgente de fugir de onde quer que o ataque esteja ocorrendo.
A falta de ar é um sintoma comum nos Ataques de Pânico. O rubor facial é comum em Ataques de Pânico ligados a situações relacionadas à ansiedade social e de desempenho. A ansiedade característica de um Ataque de Pânico pode ser diferenciada da ansiedade generalizada por sua natureza intermitente (em crises) enquanto na ansiedade generalizada a ansiedade não é em crises mas continuada e a gravidade geralmente é maior nas crises de pânico que na ansiedade generalizada.
Os Ataques de Pânico podem ocorrer em uma variedade de Transtornos de Ansiedade, tais como:
1 – Transtorno de Ansiedade,
2 – Fobia Social,
3 – Fobia Específica,
4 – Transtorno de Estresse Pós-Traumático,
5 – Transtorno de Estresse Agudo.
Na determinação da importância diagnóstica diferencial de um Ataque de Pânico, é crucial considerar o contexto no qual ocorre o Ataque de Pânico. Existem três tipos característicos de
Ataques de Pânico, com diferentes relacionamentos entre o início do ataque e a presença ou ausência de ativadores situacionais:
1 – Ataques de Pânico Inesperados (não evocados), nos quais o início do Ataque de Pânico não está associado com um ativador situacional (isto é, ocorre espontaneamente, “vindo do nada”);
2 – Ataques de Pânico Ligados a Situações (evocados), nos quais o Ataque de Pânico ocorre, quase que invariavelmente, logo após à exposição ou antecipação a um evocador ou ativador situacional (por ex., ver uma cobra ou um cão sempre ativa um Ataque de Pânico imediato);
3 – Ataques de Pânico Predispostos pela Situação, que tendem mais a ocorrer na exposição ao evocador ou ativador situacional, mas não estão invariavelmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após a exposição (por ex., os ataques tendem mais a ocorrer quando o indivíduo está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não tem um Ataque de Pânico ou momentos em que o Ataque de Pânico ocorre após dirigir por meia hora).
A importância dessa classificação quanto ao surgimento do ataque prende-se ao conhecimento de que:
a – A ocorrência de Ataques de Pânico inesperados é um requisito para o diagnóstico de Transtorno de Pânico (com ou sem Agorafobia).
b – Ataques de Pânico ligados a situações são mais característicos da Fobia Social e Fobia Específica.
c – Os Ataques de Pânico predispostos por situações são especialmente freqüentes no
Transtorno de Pânico, mas às vezes podem ocorrer na Fobia Específica ou Fobia Social.
O diagnóstico diferencial de Ataques de Pânico é complicado pelo fato de nem sempre existir um relacionamento exclusivo entre o diagnóstico e o tipo de Ataque de Pânico. Por exemplo, embora o Transtorno de Pânico por definição exija que pelo menos alguns dos Ataques de Pânico sejam inesperados, os indivíduos com Transtorno de Pânico muitas vezes relatam ataques ligados a situações, particularmente no curso mais tardio do transtorno. As questões diagnósticas para casos limítrofes são discutidas nas seções “Diagnóstico Diferencial” dos textos para os transtornos nos quais podem aparecer Ataques de Pânico.
Normalmente, depois do primeiro ataque as pessoas com Pânico experimentam importante ansiedade e medo de vir a apresentar um segundo episódio. Trata-se de extrema insegurança e por muito tempo essas pessoas continuam achando que sofrem do coração ou, quando se tenta afastar essa possibilidade mediante uma série de exames cardiológicos negativos, pensam ser eminente um derrame cerebral.
A ansiedade é tanta que os pacientes ficam ansiosos diante da possibilidade de virem a ficar ansiosos. Por causa disso esses pacientes passam a evitar situações possivelmente facilitadoras da crise, prejudicando-se socialmente e/ou ocupacionalmente em graus variados. São pessoas que deixam de dirigir, não entram em supermercados cheios, evitam aventurar-se pelas ruas desacompanhadas, não conseguem dormir, não entram em avião, não freqüentam shows, evitam edifícios altos, não utilizam elevadores e assim por diante. De qualquer forma a mobilidade social e profissional de tais pacientes encontra-se prejudicada de alguma maneira.
Os pacientes com Transtorno do Pânico podem necessitar sempre de companhia quando saem de casa e, posteriormente, podem até se recusar a sair de casa devido ao medo de passar mal na rua, de morrer subitamente ou enlouquecer ou perder o controle de repente. Eles também citam, geralmente, um desejo de fugir urgente de onde quer que o ataque possa ocorrer.
Algumas vezes podem apresentar ansiedade antecipada diante da possibilidade de ter que sair de casa. Normalmente esses pacientes têm muita dificuldade em dormir desacompanhados, procuram insistentemente o cardiologista e recorrem ao auxílio religioso com entusiasmo.
As pessoas que sofrem deste mal costumam fazer uma verdadeira via-sacra a diversos especialistas médicos e, após uma quantidade exagerada de exames médicos negativos, recebem o frustante diagnóstico de que não têm nada, aumentando ainda mais a insegurança e desespero.
Durante as crises de Pânico alguns médicos tentam confortar o paciente fazendo-o entender que não está em perigo mas isso pode, inclusive, aumentar ainda mais sua angústia. Podem até julgar que o médico está sendo displicente e não estar valorizando devidamente seu grave estado. Portanto, quando o médico usa expressões como “não é nada grave”, “é um problema de cabeça” ou “não há nada para se preocupar”, isso pode até piorar as dificuldades do paciente. Pode dar a falsa impressão de que não há problema real ou de que não existe tratamento entretanto, na realidade. A maioria dos médicos deveria dizer que não há nada de grave fisicamente ou organicamente mas sim, um sério problema emocional que deve ser tratado.
Depois de uma crise de Pânico – por exemplo, enquanto dirige, fazendo compras em uma loja lotada, dentro de um elevador ou na fila do banco – a pessoa pode desenvolver medos irracionais, chamados de fobias à estas situações e, daí em diante, começa a evitar as circunstâncias supostamente capazes de desencadear novas crises. O nível de ansiedade e o medo de uma nova crise vai gradativamente aumentando, até atingir proporções onde a pessoa pode se tornar incapaz de dirigir ou mesmo de pôr o pé fora de casa. Desta forma, o distúrbio do Pânico pode ter um impacto tão grande na vida cotidiana da pessoa como qualquer outra doença grave.
Transtorno do Pânico
Doença do Pânico, Síndrome do Pânico)
Por ser o Pânico considerado também como um estado de Ansiedade Paroxística Episódica, encontra-se classificado na CID-10 dentro dos Transtornos de Ansiedade (F41.0). Os ataques de pânico recorrentes caracterizam essencialmente este distúrbio; crises de medo agudo e intenso, extremo desconforto, sintomas autossômicos vegetativos associados e medo de morte iminente. As crises de Ansiedade no Pânico duram minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais (como na fobia simples, ou na fobia social), podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas. Não obstante, existem alguns pacientes que desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como por exemplo, dirigindo automóveis, diante de grande multidão, dentro de bancos, etc. Neste caso dizemos que o Distúrbio do Pânico é acompanhado de Agorafobia.
O DSM-IV enfatiza e a CID-10 cita que, muito freqüentemente, um Distúrbio Depressivo coexiste com o Transtorno do Pânico. Nós, particularmente, achamos que a Síndrome do Pânico é, literalmente, uma forma atípica de doença depressiva. O sentimento de pânico é, em essência, uma grave sensação de insegurança e temor. Ora, quem mais, além dos deprimidos, pode sentir-se tão inseguro ao ponto de sentir a morte (ou o passar mal) iminente?
Depois do primeiro ataque de pânico, normalmente a pessoa experimenta importante Ansiedade e medo de vir a apresentar um segundo episódio. Trata-se ainda da extrema insegurança. É como se a pessoa ficasse ansiosa diante da possibilidade de ficar ansiosa. Por causa disso os pacientes passam a evitar situações possivelmente facilitadoras da crise, prejudicando-se socialmente e/ou ocupacionalmente em graus variados. São pessoas que deixam de dirigir, não entram em supermercados cheios, evitam aventurar-se pelas ruas desacompanhadas, não conseguem dormir, não entram em avião, não freqüentam shows, evitam edifícios altos, não utilizam elevadores e assim por diante. De qualquer forma a mobilidade social e profissional de tais pacientes encontra-se prejudicada de alguma maneira.
O Distúrbio do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres quando desacompanhado da Agorafobia, mas é duplamente mais freqüente em mulheres quando associado à este estado fóbico.
Biologicamente a Doença do Pânico tem sido associada à elementos muito interessantes:
1- há susceptibilidade do paciente com Pânico ao teste do lactato de sodio, sendo possível desencadear crises experimentalmente através da infusão do lactato. Os ataques de pânico pós-exercício facilitaram a hipótese sobre a pouca tolerância destes pacientes ao ácido láctico (metabólito do exercício muscular). Constatou-se que 70% dos pacientes com esse diagnóstico desenvolviam a crise experimentalmente após a infusão de lactato de sódio, enquanto apenas 5% dos não-portadores do distúrbio desenvolviam a crise com a infusão. Atualmente tem sido aceita a idéia do lactato de sódio induzir a um aumento de noradrenalina circulante, fazendo crer que, não o lactato em si, mas a noradrelina seria a responsável pelo desenvolvimento da crise de pânico.
2- o estudo das imagens cerebrais e a freqüente coexistência do Distúrbio do Pânico com prolapso de válvula mitral são concordâncias clínicas importantes. Os estudos referentes à prolapso da válvula mitral demonstraram que esta alteração anatômica está presente em 50% dos pacientes com Distúrbio do Pânico e em apenas 5% da população normal. A Síndrome do prolapso da válvula mitral é assintomática em 20% dos casos, entretanto, quando há sintomatologia cardiorespiratória o quadro se assemelha muito ao Distúrbio do Pânico. A base e o significado da associação entre o prolapso da válvula mitral e o Distúrbio do Pânico é desconhecida.
3 – Kaplan(9) refere um estudo onde se constata um aumento do fluxo sangüíneo cerebral na área para-hipocampal direita de pacientes com teste positivo para a infusão de lactato. Tais pacientes mostravam ainda um metabolismo cerebral global aumentado.
4 – O componente genético do Pânico é outro elemento a ser considerado. A taxa de concordância para gêmeos monozogóticos é de 80 a 90%, enquanto para os dizigóticos à apenas de 10 a 15%. Entre os parentes de primeiro grau, 15 a 17% são também afetados.
Incidência e Causas de Pânico
No mundo inteiro, existem pessoas que sofrem de Síndrome do Pânico. De acordo com as pesquisas, de 2 a 4% da população mundial é acometida por este mal, o qual já é considerado um sério problema de saúde. O Pânico ou as diversas formas de Fobias é, certamente, uma das causas mais freqüentes de procura a psiquiatras e podemos considerá-lo o segundo lugar de todas as queixas emocionais, precedido apenas pela Depressão. Mesmo assim, é demasiadamente freqüente a associação do Pânico com a Depressão.
Qual seria a causa desse grande aumento do número de casos? Possivelmente deve-se ao aumento da ansiedade patológica na vida moderna. A cronificação dessa ansiedade patológica irá desencadear estados de stress continuado. Tanto eventos desagradáveis, profissionais ou extra-profissionais, quanto eventos agradáveis, também em ambos os campos, podem se constituir em agentes estressores: morte de ente querido, nascimento de filho, despedida ou promoção no emprego, casamento ou separação, todos são potencialmente estressores.
Sabemos hoje que a síndrome do Pânico está biologicamente associada a uma disfunção dos neurotransmissores a qual criaria um fator agravante na sensação de medo. De acordo com uma das teorias, o sistema de alerta normal do organismo – um conjunto de mecanismos físicos e mentais que permite que uma pessoa reaja à alguma ameaça – é desencadeado desnecessariamente na crise de Pânico, sem que haja um perigo iminente a desencadeá-lo de fato, como naturalmente se espera da fisiologia normal do ser humano.
O cérebro produz substâncias chamadas neurotransmissores, responsáveis pela comunicação entre os neurônios (células do sistema nervoso). Estas comunicações formam mensagens que irão determinar a execução de todas as atividades físicas e mentais de nosso organismo (ex: andar, pensar, memorizar, etc). Um desequilíbrio na produção destes neurotransmissores pode levar algumas partes do cérebro a transmitir informações e comandos incorretos. Daí o organismo desencadearia uma reação de alerta indevidamente, como se houvesse realmente uma ameaça concreta.
Seria isto, exatamente, o que ocorreria numa crise de Pânico: uma informação incorreta, decorrente de uma disfunção dos neurotransmissores, alertando e preparando o organismo para uma ameaça ou perigo que na realidade e concretamente não existe. No caso do Distúrbio do Pânico os neurotransmissores que se encontram em desequilíbrio são os mesmos envolvidos na Depressão: a Serotonina e a Noradrenalina. Vem daí a idéia de aplicar-se ao transtorno do Pânico o mesmo tratamento medicamentoso da Depressão.
Constata-se também que o Pânico ocorre com maior freqüência em algumas famílias, significando haver uma participação importante de fatores hereditários na determinação de quem está sujeito ao distúrbio. Apesar dessa concordância, muitas pessoas desenvolvem este distúrbio sem nenhum antecedente familiar.
Vale ressaltar ainda que alguns medicamentos como anfetaminas (usados em dietas de emagrecimento) ou drogas (cocaína, maconha, crack, ecstasy, etc.), podem aumentar a atividade e o medo promovendo alterações químicas que podem levar ao Pânico.
Para referir:
Ballone GJ – Síndrome do Pânico – in. PsiqWeb, Internet – disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005.
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